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平台提供以支撑、辅助医保局开展按DRGs(病种分值)付费的医保基金运行精细化管理应用,包括医保基金运行分析、基金使用质效评价、基金使用绩效考核、医保信息公示等功能模块。实现多维度、多因素的基金运行管理、评价、考核,支撑基金按质按效分配。

1. 基金运行分析

从医疗费用、医疗质量、服务能力三个方面出发,全方位、实时展现和分析基金运行情况。旨在激励医疗服务主体自觉控制医疗费用的不合理增长,并及时发现费用结构的异常,最终实现基本医疗保险医疗服务的健康可持续运作。

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2. 基金使用质效评价

以各级医疗机构作为评价对象,构建医疗质量和费用的多维指标,应用动态可调整的权重体系,使用相对排名方法,对定点医疗机构医保基金使用质效进行综合评价,以此评价结果反应定点医疗机构在基金使用过程中管理水平的优劣程度,指导基金按质按效分配。

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3. 基金使用绩效考核

将反应分解住院行为、提高诊断级别行为、医院内部精细化管理能力、医保报销异常行为、医院向参保人员转移费用、医疗机构乱开诊断行为等指标纳入到基金使用绩效考核体系中,对各医疗机构基金使用绩效水平进行年度考核,并将考核结果纳入到最终基金结算体系中,使医保基金在医疗机构之间的分配更加公平合理。

 

4.  医保信息公示

医保信息公示系统帮助医疗机构可以查看本医疗机构的病例分组信息,基金使用管理信息、医保报销异常监管信息,帮助医疗机构实时了解、掌握本院报销相关信息,及时对异常数据进行调整处理,从而提高医保报销质量和效率。



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