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《医保报销异常监测分析系统》采集和集成医保报销数据和病案首页数据,结合医保报销监管知识库和规则库,利用人工智能技术,实现报销异常合规性审查和人工智能辅助审查,发现和挖掘异常病例,确保医保基金使用安全。

1. 数据合规性、真实性、合理性审查

结合国家医保局最新发布的信息业务编码标准、医保监管相关政策法规和临床专业知识,建立医保报销监管知识库和规则库。知识库包括药品说明书、诊疗路径、临床知识指南、国家处方集等。规则库包括医保经验规则、三大目录规则、合理用药规则、诊疗服务规则、医用材料规则、检验检查等规则。并以此构建全方位、多维度、更精准的医保报销合规性、真实性、合理性审查体系。

以合规性审查和合理性审查双重并举的协同监管,更能有效、及时、智能、精准发现报销中的异常行为,提升智能监管的质量和效率。

2. 用药一致性审查

按照临床和药学知识建立疾病诊断与药物应用知识库,对诊断与报销病例所用药品进行一致性校验,审查报销病例诊断是否存在多填、漏填、填写不正确的情况。诊断与药物一致性审查可以让用户了解统筹地区医疗机构病案数据规范性和完整性,为用户决策提供辅助支持,从而形成数据 “审查—反馈—提升”的良性循环,从源头提高病种分组体系应用效率。

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3. 重点病种费用异常审查

基于当地医保局大量历史报销病例数据,在保证疾病特征和资源耗费相近的条件下,挖掘不同医疗机构在相同疾病组的医疗行为特征,构建符合本地实际的不同病种医疗行为与医疗费用关系共同特征集合,以此作为基准,对具体病例的医疗行为与费用特征进行监测,挖掘隐藏在规则审核外的异常行为。它细致的反映了报销过程中可能存在欺诈、过度医疗、故意提高诊断级别、高套分值、分解住院等各类疑似骗保行为,这样的挖掘更为深入、细致,能够弥补规则审查的缺陷,是国内首创医保骗保行为监管技术。

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