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《医保基金支付结算管理系统》实现按DRGs付费(按病种分值付费)全流程管理,囊括支付结算规则管理、DRGs点数价值测算(病种分值)、月度预付、年度结算、年度考核、年度清算等内容。

1. 规则管理

确定收付费模式,支付总额、付费方式、结算方式、管理制度、考核机制等相关规范和制度。

2. 按疾病分组付费结算管理

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Ø 预付金额管理:根据医保局管理要求,确定基金预付周期,根据医疗机构报销金额确定预付比例。

Ø 应结金额管理:按年度对各医疗机构基金结算,通过实际总控金额,调整医院等级系数、医院系数,并对点数价值修订。最后根据医院年度实际发生的点数,确定医院年度应结算金额。

Ø 年度考核管理:应该考核指标对各医疗机构基金使用质效水平进行年度考核,并将考核结果纳入到最终基金结算体系中。

Ø 实结金额管理:通过医院年度应结算金额与基金使用质效考核结果,确定医院年终实际结算金额。


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